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不正請求の実態
自治体に独自審査委員会設置の機運
不正請求の実態3
柔整療養費について、全国的に見ても各自治体における独自審査委員会設置の気運が高まってきています。
そして、それに伴い審査基準も年々厳しくなることは必然でしょう。その波は、確実に全国の市町村自治体にも流れてきているのです。


 療養費の基本は、患者が受けた施術について、患者自身が証明並びに支払い明細を添付して自分の保険者に提出し、保険者が適正と判断した場合には還付される、というものです。柔道整復師の場合は、協定・契約により患者に代わり(患者から委任されて)この手続きを行うことができます。

 では、この「保険者が適正と判断した場合…」はどう判断するのでしょう。1つには「患者の意向」であり、柔道整復師としての判断ではありません。施術は柔整師のものですが、療養費は患者のために、またその権限は保険者にあるといえます。柔整師の療養費は支払い保険者が直接給付します。

 そして、この審査はますます厳しくなってきています。

 ◇   ◇   ◇

● 国保の審査は国保連合会に
 公的保険には

 1.政府管掌保険
 2.組合管掌保険
 3.国民健康保険・退職国民健康保険
 4.国民健康保険組合
 5.共済組合(公務員の組織単位で健康保険組合を総括しているもの)

などがありますが、各都道府県保険課が所轄する審査機構が公的審査です。

 公的審査は、基本的には都道府県に提出された療養費支給申請書(いわゆるレセプト)を、保険者が審査会に持ち込み、審査後、再び保険者に返されて、保険者が支払いを実行するという形です。
 審査ではレセプトに記載されている内容について、療養担当規則などの定めによって行われているかを審査します。診療内容が適切でないと判断されたら減点し、診療行為の適否判断が難しいものには医療機関に差し戻して再提出を求めます。

 そのため、適切でわかりやすいレセプトが必要になります。医学的に適切であっても、保険制度上支払いの適応がないものは審査にて減点になります。
 審査の方針は、診療行為の種類・回数・実施量について療養担当規則に照らして、不当と認められるかどうかです。

 たとえば、国保の場合、東京都では「東京都国民健康保険団体連合会」が保険者の療養費の審査を行っています。


※東京都国保連 年度別・月別療養費受付審査件数一覧表




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